С 2020 года казахстанцы смогут получить медицинские услуги по двум пакетам. Это гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, или ГОБМП, и пакет обязательного социального медицинского страхования, или ОСМС. В чем разница, какие медицинские услуги будут в каждом пакете и как их получить - читайте в этом материале.

Медицинская страховка необходима в ситуациях, когда о счетах за дорогостоящие анализы и услуги профильных специалистов хочется думать в последнюю очередь. При этом в Казахстане все еще не слишком высокий уровень понимания необходимости ОСМС – о необходимости застраховаться задумываются лишь в случае, когда проблема со здоровьем уже существует. Вторая и немаловажная причина реформы на рынке медицинских услуг – в хроническом недофинансировании системы здравоохранения Казахстана. Нынешняя модель гарантированного объема бесплатной медицинской помощи представляет собой минимальный набор услуг, необходимый и оказываемый всему населению. Однако не всегда этого минимума достаточно. Потому обновленный пакет ГОБМП остается в качестве базового и неотъемлемого, а страховой пакет становится дополнительным, с более широким спектром возможностей для каждого участника системы.

Сама система медицинского страхования одинаково надежна и выгодна для всех плательщиков, которыми являются и гражданин, и его работодатель, и в большей степени государство. Все три стороны несут солидарную ответственность за здоровье, при этом каждый человек платит по возможностям, получая медпомощь по потребностям. Важнейшая отличительная черта ОСМС – это социальность, когда государство берет под свой патронаж большую группу социально уязвимого населения и само выплачивает за них взносы. При этом все участники медицинского страхования имеют равный доступ к единому страховому пакету медуслуг.

Что содержится в гарантированном объеме медпомощи? 

Все, что касается неотложного медицинского вмешательства, в том числе – скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям. Также все казахстанцы вне зависимости от их статуса в системе страхования смогут обращаться в поликлинику, экстренно лечиться в стационаре, а также получить полный перечень необходимых медицинских услуг при социально значимых заболеваниях. Медицинская реабилитация – только для больных туберкулезом, а паллиативная помощь – всем, кому она нужна. Все эти медицинские услуги будут предоставляться всем гражданам бесплатно за счет бюджетных средств. Потому этот стандарт и называется гарантированным.

Второй уровень – пакет ОСМС, когда медпомощь можно получить в рамках социального медицинского страхования. В страховой пакет входят дорогостоящие операции и медицинские услуги, прием у узких специалистов, а также услуги, призванные повысить качество жизни. ОСМС покрывает услуги, которые не всегда легко получить: МРТ, компьютерная томография, ПЦР-анализ. Также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях, которые не входят в перечень тех, что лечатся бесплатно.

Разница между этими двумя пакетами заключается в следующем: ГОБМП - это четкий перечень услуг, за которые никто не должен платить. Туда входит помощь при экстренных и неотложных состояниях и контроль над заболеваниями, значимыми для всего общества. ОСМС – это дополнительный перечень медпомощи, направленный на улучшение качества жизни каждого застрахованного и здоровье будущего поколения казахстанцев. Нужно еще раз отметить, что гарантированный пакет доступен всем гражданам, постоянно проживающим иностранцам и лицам без гражданства вне зависимости от их статуса в системе страхования, а ОСМС – тем, кто уплатил или за кого уплачены взносы или отчисления.

Существуют заболевания, требующие особых медицинских мероприятий, но их доступность сейчас порой ограничена.

"Бывают проблемы доступности консультативно-диагностической помощи, дорогостоящих диагностических услуг, приводящих к длительному ожиданию и очередям. Другими словами, запланированное количество услуг, обеспеченных финансированием, не соответствует количеству пациентов или случаев, когда эта диагностика необходима. Отсюда – очереди, длительное ожидание, тот самый дефицит. С введением ОСМС эта ситуация начнет меняться: уже со следующего года финансирование консультативно-диагностической помощи вырастет в пять раз", – рассказывает Тлеухан Абилдаев, директор филиала НАО "Фонд социального медицинского страхования" по Алматы.

В ОСМС войдет:

1. Консультативно-диагностическая помощь, куда входит профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых и детей, стоматологические услуги (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей), прием, консультации и процедуры у узких специалистов, наблюдение у узких специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению; лабораторная диагностика, в том числе дорогостоящие услуги.

2. Амбулаторное лекарственное обеспечение по рецепту врача - по заболеваниям, лечение которых не входит в ГОБМП.

3. Плановая стационарная помощь (за исключением медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом).

4. Стационарозамещающая помощь застрахованным предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема медпомощи. Это лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации, и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций), организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью, консультации узких специалистов, диагностические услуги, в том числе дорогостоящие.

5. Медицинская реабилитация и восстановительное лечение.

Термин "социально значимые заболевания" наверняка нуждается в пояснении. Это болезни, которые имеют большое значение для всего общества и представляют угрозу здоровью большого количества человек. Сейчас в перечне социально значимых заболеваний находятся онкология, туберкулез, ВИЧ, психические заболевания и расстройства.

В целом в Казахстане действует большое количество и других списков разнообразных заболеваний: перечень заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению; заболеваний, представляющих опасность для окружающих; заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и так далее. Все эти заболевания учитываются при планировании медицинской помощи в системе здравоохранения. Часто заболевания в этих перечнях дублируются. Поэтому четкое распределение по спискам, которое проведено сейчас, важно для того, чтобы правильно документировать и корректно планировать медпомощь.

Рассмотрим конкретный пример, в котором троим людям поставили различные диагнозы – туберкулез, перелом ноги и клиническая депрессия. На что эти люди могут рассчитывать при отсутствии и при наличии статуса "застрахован"?

"Важно понимать: даже с введением ОСМС будет действовать пакет гарантированной помощи, куда входит в том числе медицинская помощь в экстренных и неотложных ситуациях, лечение социально значимых и хронических заболеваний. Это значит, что для человека с туберкулезом, например, ничего не изменится: его лечение полностью проходит за счет государства, даже реабилитация. Перелом ноги – это экстренная ситуация, то есть медпомощь тоже будет оказана бесплатно. А если пациент захочет далее планово следить за своим состоянием, эти услуги он может получить по пакету ОСМС. Психические расстройства входят в список групп заболеваний, которые лечатся в рамках ГОБМП. Таким образом, все срочное, неотложное, важное – бесплатно, дальнейшее плановое лечение и осмотры – за счет пакета ОСМС", – резюмирует Алия Рустемова, заместитель руководителя управления здравоохранения Нур-Султана.

Зачем в таком случае вообще нужен ввод системы ОСМС? 

Чтобы часть расходов на здравоохранение покрыть страховкой. Сегодня 40 процентов затрат на медицину – это то, что жители платят из своего кармана. Покупка лекарств, посещение специалистов. Иногда такие расходы съедают значительную часть семейного бюджета. Поэтому ОСМС позволяет, прежде всего, сэкономить в ситуации, когда о деньгах думать особенно сложно.

Вопрос лишь в регулярной уплате взносов или отчислений за обязательное социальное медицинское страхование. Его размер высчитать несложно. По прогнозам аналитиков, размер МЗП в 2020 году составит 42 500 тенге. Этот показатель важно учитывать, так как существует лимит по выплатам за ОСМС – он составляет 10 МЗП. То есть, даже если ваш доход превышает этот показатель, в расчет будет все равно браться не более 10 МЗП. Получаются следующие цифры:

- максимальная сумма отчисления работодателя за работника - 8 500 тенге в месяц (если доход сотрудника в месяц 425 000 тенге и выше);

- максимальная сумма взноса работника за себя (из зарплаты) - 4 250 тенге в месяц (опять же если доход в месяц 425 000 тенге и выше);

- ежемесячный взнос за ИП - 2 975 тенге (фиксированный - 5 процентов от 1,4 МЗП);

- ежемесячный взнос самостоятельно плательщика - 2 125 тенге (тоже фиксированный – 5 процентов от 1 МЗП).

Выплачивая эти суммы, человек может получить весь спектр необходимых ему услуг в рамках ОСМС. Если сравнить с реальной стоимостью медицинских услуг, то сегодня в Казахстане только первичный прием врача стоит 3-5 тысяч тенге, здесь же за такие же деньги в месяц – весь пакет. Выгода очевидна. Кроме того, не стоит забывать 15 льготных категорий, за которых полностью платит государство.

Есть множество способов максимально использовать возможности ОСМС. Универсальным решением для человека без острых заболеваний станет регулярная профилактика - страховой пакет ориентирован именно на нее. А это значит, что застрахованным гражданам предлагается широкий спектр плановых и диагностических медицинских услуг, благодаря которым можно поддерживать здоровье, на ранней стадии выявлять возможные заболевания и вовремя их лечить.

Багдат АБДИЕВ, врач Ленгерской городской больницы